EBM-REFORM

Die Fallzahl – nie war sie wichtiger!

Sind Sie fit für die „Reform der Reform“? Seit dem dritten Quartal 2010 gelten neue Abrechnungs-Regeln. A&W-Autor Andreas Stark hat die Stolpersteine auf dem Weg zur optimalen Abrechnung für Sie lokalisiert.

Wirtschaftlicher Erfolg der Praxis hängt davon ab, dass Hausärzte ihre Regelleistungsvolumina und das Abrechnungsvolumen der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets voll ausschöpfen. Da führt dann kein Weg daran vorbei, sich mit den Modalitäten im Einzelnen vertraut zu machen und eine sichere Methodik für das „Controlling“ zu entwickeln.

Der Hausarzt ist im KV-System mit einem völlig unübersichtlichen Vergütungssystem konfrontiert. Die hausärztlichen Leistungen sind inzwischen „durchbudgetiert“. Mit festen Preisen in Euro und Cent werden künftig nur die Leistungen vergütet, die im Rahmen des Regelleistungsvolumens und der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets erbracht werden. Beachten Sie: Aus der Addition der Vergütung aus dem Regelleistungsvolumen und den Zusatzbudgets ergibt sich künftig eine verbindliche Obergrenze für den Vergütungsanspruch des Hausarztes. Alle weitergehenden Leistungen werden nur mit einem abgestaffelten Punktwert, der womöglich nicht einmal die Praxiskosten abdeckt, vergütet.

Kalkulierbar ist ansonsten nur die Vergütung der präventiven Leistungen einschließlich der Impfungen. Bei den Leistungen oberhalb der Grenzen des Regelleistungsvolumens und der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets erfährt der Arzt erst nach einer langen Verzögerung, mit einem abgestaffelten Punktwert, was seine Leistung wert war.

Mit Wirkung ab 1. Juli 2010 erfolgte nun eine grundlegende Veränderung der Vergütungssystematik. Zur Mengenbegren- zung wurden bei den bisher „freien Leistungen“ zusätzliche Budgets (die sogenannten qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen) eingeführt. Auch für Leistungen, die bisher im Regelleistungsvolumen erfasst wurden, gibt es jetzt ein selbstständiges Unterbudget (etwa Bronchoskopie, Allergologie). Die bisherigen Fallwertzuschläge für die Sonografie und die psychosomatische Grundversorgung werden durch Zusatzbudgets abgelöst, die durch entsprechende Abrechnungen ausgefüllt werden müssen.

Der zentrale Punkt bei der Abrechnung: Der Hausarzt muss sicherstellen, dass der KV-Bescheid zum Regelleistungsvolumen und zu den Zusatzbudgets auf einer zutreffenden Fallzahl beruht. Für die Berechnung sind alle kurativ-ambulanten Behandlungsfälle maßgebend, ausgenommen Notfälle im organisierten Notfalldienst und Überweisungsfälle zur Durchführung ausschließlich von Probenuntersuchungen oder zur Befundung von dokumentierten Untersuchungsergebnissen und Fälle, in denen ausschließlich Leistungen und Kostenerstattungen, die nicht dem Regelleistungsvolumen unterliegen, abgerechnet werden.

Achten Sie besonders darauf, dass die Fallzahl im Abrechnungsquartal und im Bezugsquartal in etwa übereinstimmt. Bei gravierenden Abweichungen sollten Sie nicht zögern, eine Ausnahme von der Abstaffelung bei der KV zu beantragen. Als Ausnahmetatbestände werden von den KVen eine außergewöhnliche starke Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten aufgrund der urlaubs- oder krankheitsbedingten Vertretung eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft oder der Vertretung einer Arztpraxis in der näheren Umgebung der Arztpraxis akzeptiert. Eine Ausnahmeregelung kann auch bei der Aufgabe einer Zulassung oder genehmigten Tätigkeit eines Arztes der eigenen Berufsausübungsgemeinschaft oder der Tätigkeit eines Arztes in der näheren Umgebung der Arztpraxis erreicht werden. Der Hausarzt muss auch feststellen, ob etwa nach einer Erkrankung die Fallzahl im Aufsatzquartal besonders niedrig war.

Achtung: Die KVen haben die Möglichkeit, mit den Krankenkassen eine zusätzliche Zuwachsgrenze bei der Berechnung der Fallzahl des Arztes zu vereinbaren. Damit soll eine Mengenbegrenzung bei der Abrechnung neuer Patienten erfolgen. Der Erfolg leistungsfähiger Hausarztpraxen wird hier gestoppt. Achten Sie auf die Verlautbarungen Ihrer KV!

Es bleibt dabei, dass besonders leistungsfähige Hausarztpraxen über die Begrenzung der Fallzahl abgestraft werden. Der für einen Arzt zutreffende Fallwert wird für jeden über 150 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe hinausgehenden Fall wie folgt gemindert:

• um 25 Prozent für Fälle über 150 bis 170 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe,
• um 50 Prozent für Fälle über 170 bis 200 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe und
• um 75 Prozent für Fälle über 200 Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe.

Wichtige Ausnahmeregelung: Aus Sicherstellungsgründen kann im Einzelfall von der Minderung des Fallwertes abgewichen werden. Stellen Sie gegebenenfalls einen fachlich begründeten Antrag bei Ihrer KV.

Die Hausärzte sehen sich mit nicht weniger als 24 qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina konfrontiert. Der Hausarzt hat Anspruch auf ein Zusatzbudget, wenn er die erforderliche Qualifikation besitzt, sofern eine solche nachgewiesen werden muss (etwa Sonografie, Akupunktur), und wenn er die betreffenden Leistungen im Vergleichsquartal des Vorjahres mindestens einmal erbracht hat. Ein Zusatzbudget wird auch anerkannt, wenn die Leistungen für die Versorgung der Versicherten aus Sicherstellungsgründen notwendig sind.

Natürlich müssen Sie alle Möglichkeiten ausschöpfen, die Anerkennung von Zusatzbudgets zu erreichen. BEi einigen KVen gibt es bei den Vorgaben für die Berechnung regionale Abweichungen. Von einer bundesweit einheitlichen Vergütung kann deshalb nicht die Rede sein. Bei der Berechnung kann die Fallzahl des Hausarztes beim Regelleistungsvolumen, die Zahl der Behandlungsfälle im Zusatzbudget oder eine Zuweisung je Arzt mit Zusatzbudget zugrunde gelegt werden. Informationen finden Sie in Ihren KV-Rundschreiben.

Wenn Sie Ihr Regelleistungsvolumen und die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina nicht ausschöpfen, droht ein schmerzhafter Umsatzverlust. Hier müssen Sie berücksichtigen, dass eine Saldierung zwischen diesen Budgets möglich ist. In der Sprache des Bewertungsausschusses heißt das: „Den einer Arztpraxis zugewiesenem Regelleistungsvolumen und gegebenenfalls zugewiesenen qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina steht die in der Arztpraxis abgerechnete Leistungsmenge insgesamt gegenüber, das heißt sofern das einer Arztpraxis zugewiesene Regelleistungsvolumen nicht ausgeschöpft ist, kann das noch zur Vergütung stehende Honorarvolumen mit Leistungen aus dem zugewiesenen qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen ausgefüllt werden und umgekehrt.“

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