Vertragsärzte

Zulassung nur noch auf Zeit?

Die Kassen wollen den Zugang nachrückender Ärzte in die vertragsärztliche Versorgung drosseln. A&W-Autor Dr. Harald Clade berichtet über die Eckpunkte eines brisanten Forderungs- und Wunschdossiers der Kassen.

Nach Lesart des Kassen-Spitzenverbandes werden einerseits immer mehr Vertragsärzte an die Kassen- „Fleischtöpfe“ gelassen. Andererseits wird in ländlichen Regionen und vor allem im Osten der Republik der Ärztemangel spürbarer. Deshalb will der Spitzenverband der Krankenkassen die Zulassung für eine Vertragsarztpraxis künftig nur noch auf Zeit vergeben. Mit der derzeit gültigen Regelung, nach der Vertragsärzte ihren Arztsitz am Ende ihres Berufslebens verkaufen oder „vererben“ können, würde die „Überversorgung konserviert und der Strukturwandel verhindert“, so das Kassenpapier. Laut GKV-Vorschlag soll künftig die Kassenzulassung erlöschen, wenn sich ein Arzt zur Ruhe setzt. Nur so könne der Zuzug in überversorgte Regionen und vor allem städtische Gebiete gebremst und die Zahl der über den Bedarf hinausgehenden Vertragsarztsitze gesenkt werden. Immerhin: Diese Regelungen sollen nicht rückwirkend gelten. „Wir wollen niemanden enteignen“, so Johann-Magnus von Stackelberg, Vize-Chef des GKV-Spitzenverbandes.

Aus verfassungsrechtlichen Gründen wollen die Kassen nicht in Besitzstände und vertragsärztliche Rechtsansprüche eingreifen. Wer heute bereits eine Zulassung hat, soll diese noch beim Wechsel in den Ruhestand zu Geld machen dürfen. Denn: Viele Vertragsärzte haben bei ihrer beruflichen Lebensplanung den Wert der Zulassung und eine mögliche Veräußerung in ihre Altersversorgung mit eingeplant.

Dies sollen jedoch künftige Ärztegenerationen nicht mehr dürfen. Wegen der „Vererbbarkeit“ von Kassenarztzulassungen sei es bisher nicht gelungen, Ungleichgewichte in der Versorgung und eine ausgabentreibende „Überproduktion von Weißkitteln“ zu beseitigen, so die Kassen. Würde hier nicht eingegriffen und nicht kräftig auf die Bremse getreten, würden weitere Zulassungen „auf ewig“ zu fundamentalen Fehlentwicklungen führen, so das Kassen-Papier. Allerdings müsse behutsam und mit Augenmaß vorgegangen werden. Damit die zugelassenen Vertragsärzte mehr Investitions- und Planungssicherheit haben, müsse von Zeiträumen bis zu einer Dekade ausgegangen werden. Die Zulassung von weiteren Vertragsärzten sollte in einem neu strukturierten Ausschuss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) auf Landesebene erfolgen. Nach den Eckpunkten für ein Versorgungsgesetz soll der Bundesausschuss künftig eine kleinräumigere und zielgenauere Bedarfsplanung konzipieren und mit geeigneten Rahmenbedingungen durchsetzen. Nach dem Versorgungsgesetz soll das neu formierte Gremium auf Verwaltungsebene die Bedarfsplanung neu ausrichten. Der Ausschuss soll unter anderem Regeln zur Feinsteuerung des lokalen Versorgungsbedarfs und für bestimmte Leistungsbereiche aufstellen.

Die Reaktion der Regierungskoalition und der SPD im Bundestag auf den Kassenvorstoß kam prompt. „Strafen für Ärzte sind der falsche Weg. Die Koalition setzt auf Anreize, um das medizinische Angebot in bisher unterversorgten Gebieten zu verbessern“, so das Bundesgesundheitsministerium. Von einem „vergifteten Vorschlag“ sprach der gesundheitspolitische Sprecher der SPD-Fraktion, Prof. Karl W. Lauterbach. Die Kassen wollten Ärzte „durch die Hintertür enteignen“. Besser sei es, wenn die KVen Arztsitze zurückkauften, um Ärzte in unterversorgten Regionen anzusiedeln, so Lauterbach.

„Zwangsmaßnahmen und Eingriffe in die Berufsfreiheit lehnen wir ab“, so die stellvertretende Fraktionsvorsitzende der FDP im Bundestag, Ulrike Flach. Probat seien Initiativen zum freiwilligen Verzicht von Vertragsärzten auf ihre Kassenzulassung oder ein Verbot sich in überversorgten Regionen niederzulassen. Auch müsse man über ein Vorkaufsrecht der KVen nachdenken, wenn eine Praxis nicht vererbt werden kann.

Ehrgeizig bis super bürokratisch mutet auch der Vorstoß der GKV-Positionen zur Neuordnung der ambulanten Leistungen von Kliniken und spezialärztlichen Vertragsärzten an. Dem Credo der Kassen folgend, sollen vermehrt Klinikambulanzen in die ambulante Versorgung einbezogen und ein gesonderter spezial­ärztlicher Versorgungsbereich geschaffen werden. Allerdings müssten die Vergütungsregelungen vor allem an der Schnittstelle ambulant/stationär/spezialärztlich stringenter gefasst werden. Eine differenzierte und transparente Vergütungsregelung sei indiziert. Ähnliches müsse für die psychiatrischen Ins­titutsambulanzen gelten. Die Forderungen und Schlagwörter von einer „sektorenübergreifenden Bedarfsplanung“ und einer „kleinräumigen Bedarfsplanung“ seien zum Teil mit falschen Inhalten versehen worden und bedürften einer konsequenten Ausrichtung und Strukturierung. Eine kleinräumigere Planung sei lediglich für die primärärztliche Versorgung relevant, für die spezialisierte Versorgung sei sie es hingegen nicht. Eine konsequente sektorenübergreifende Versorgung sei nur für jene Bereiche sinnvoll, bei denen Kliniken und Vertragsärzte gleichermaßen tätig sind, also vor allem für die spezialärztliche Versorgung. Für die Hausarztversorgung und die allgemeine fachärztliche Versorgung könne die Bedarfsplanung „klassisch sektoral“ ausgerichtet werden. Nach der Kassen-Diktion bedeutet dies: Die Zulassung zu allgemeinen fachärztlichen Untersuchungen berechtigt nicht automatisch zur Erbringung spezialärztlicher Leistungen.

Die sektorenübergreifende Bedarfsplanung müsse Instrumente implementieren, die gleichermaßen auf „Kassenarztsitze“ wie auch auf „Klinikbetten“ anwendbar sind. Deshalb müssten die Richtwerte auf der Ebene der Leistungskennzahlen aggregiert werden. Nur so könne etwa die Zahl der Katarakt-Operationen bezogen auf die altersstandardisierte Bevölkerungszahl ein Indikator für Über- oder Unterversorgung in der spezialärztlichen Augenversorgung sein. Solche Indikatoren müsse die Selbstverwaltung entwickeln und vereinbaren.

Künftig müsse der Gebührenordnungswirrwarr in der spezialärztlichen Versorgung beseitigt werden. Für spezialärztliche Leistungen wird eine eigenständige Gebührenordnung vorgeschlagen, die alle spezialärztlichen Versorgungsformen umfasst und gleichermaßen für Vertragsärzte und für Krankenhausambulanzen anwendbar ist. Ausgangsbasis müsse der EBM sein. Allerdings müsse dieses Regelwerk durch bewährte Elemente des DRG-Systems ergänzt werden. Konkret bedeutet dies: stärkeren Fall- und Patientenbezug und damit weniger Arztgruppenbezug, die Einbeziehung von Sachkosten und eine jährliche Systemweiterentwicklung auf der Basis repräsentativer und realistischer Daten.

A&W-Doku
Mit einem Memorandum unter der Headline „Spezialärztliche Versorgung“ offeriert der GKV-Spitzenverband Vorschläge zur „Neuordnung ambulanter Leistungen von Kliniken und spezialisierten Vertragsärzten“. Dabei geht es auch ums Eingemachte der circa 148.000 Vertragsärzte und Psychotherapeuten. Der Kassenspitzenverband kontert mit seinem „Offensivpapier“ zugleich die „Eckpunkte zum Versorgungsgesetz“ der Bundesregierung.

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