ARZNEIMITTELREGRESS : Dürfen Kassen doppelt kassieren? Nein!

Hintergrund

ARZNEIMITTELREGRESS

Dürfen Kassen doppelt kassieren? Nein!

16.12.2011 –

Können Krankenkassen bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der Praxis und der Retaxierung bei Apotheken doppelt Regressbeträge einziehen? A&WAutor Florian Bogner klärt auf: Nein!

Schon 2008 und 2010 entschied das Bundessozialgericht (Az.: B 6 KA 63/07 R und B 1 KR 3/10 R), dass die Prüfungsausschüsse in Wirtschaftlichkeitsprüfungen auch Verordnungen nicht zugelassener Arzneimittel nach Einzelfallprüfung regressieren können. 2010 entschied das BSG nun zusätzlich, dass Apotheker keinen Anspruch auf Bezahlung haben, wenn sie hierzulande nicht zugelassene Arzneien an Patienten abgeben, wenn die sie zur Behandlung lebensbedrohlicher, regelmäßig tödlich verlaufender Krankheiten beanspruchen können. Anderes gilt nur, wenn eine Genehmigung der Krankenkasse vorliegt oder feststeht, dass die Arznei der Leistungspflicht der Krankenkasse unterliegt.

Liegen diese Ausnahmen nicht vor, muss die Krankenkasse das Arzneimittel nicht bezahlen und kann im Rahmen der Retaxierung die zunächst gezahlten Arzneimittelkosten vom Apotheker zurückverlangen.

Beide Entscheidungen zusammen motivieren inzwischen Krankenkassen, wegen des gleichen Arzneimittels sowohl gegenüber dem verordnenden Arzt einen Regress auszusprechen, als auch gegenüber der beteiligten Apotheke eine Retaxierung vorzunehmen. Solches Vorgehen klingt wegen der rechtlichen Systematik von Wirtschaftlichkeitsprüfungen einerseits und der Retaxierung nicht zum GKVLeistungskatalog gehörender Arzneimittel andererseits erst mal logisch. Erst wer die Zulässigkeit doppelter Regressierung hinterfragt, kommt aber zum Schluss: vordergründig zwar logisch, dennoch aber rechtlich unzulässig.

Erfolgt eine Retaxierung bei einem Apotheker, kann gegenüber dem Verordner wegen des gleichen Arzneimittels nicht auch noch ein Regress geltend gemacht werden. Der darf gegenüber dem Arzt nur dann festgesetzt werden, wenn die Krankenkasse tatsächlich wirtschaftlich belastet ist. Hat eine Krankenkasse beim Apotheker aber bereits eine Retaxierung vorgenommen und die entsprechenden Arzneikosten deshalb bereits eingespart, ist sie nicht mehr wirtschaftlich belastet. Also darf sie dann auch keinen Regress mehr gegenüber dem verordnenden Arzt aussprechen.

A&W-TIPP

Gerichtliche Entscheidungen … … gibt es zu dieser Fragestellung noch nicht. Noch musste sich die Rechtsprechung mit dieser Thematik nicht befassen. Erhält ein Niedergelassener einen Regress wegen der Verordnung nicht zugelassener Arzneimittel, sollte er stets den Kontakt zum abgebenden Apotheker suchen und klären, ob bei dem bereits eine Retaxierung stattgefunden hat.

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