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QUALITÄTSMANAGEMENT

Achten Sie bei risikorelevanten Abläufen auch auf Kleinigkeiten!

11.02.2012 –  

DIN EN ISO, QEP® und Co – Gabriele Schuster, QM-Expertin aus Würzburg, rät Praxisinhabern, bei der Gestaltung der risikorelevanten Abläufe auch auf Kleinigkeiten zu achten.

Vor wenigen Tagen traf ich den leitenden Arzt einer größeren Praxis. Am Daumen hatte er ein frisches Pflaster, es war zu erkennen, dass die Verletzung recht neu war. Auf meine Frage, was denn passiert sei erzählte er mir folgende Geschichte:

„Na ja. Wir lassen uns die aufgezogenen Spritzen ja immer mit den Ampullen auf einem kleinen Tablett anreichen. Bisher waren die Ampullen immer auf dem Tablett gelegen. Nun kamen heute zwei Dinge zusammen: Ich bin wegen einer Erkältung ein bisschen müde und mir reichte eine neue Mitarbeiterin das Tablett an.

Im Rahmen der Vorbereitung habe ich zwar auf die Ampulle geschaut, ob das richtige Medikament angereicht ist, ich habe aber nicht registriert, dass die angebrochene Ampulle diesmal auf dem Tablett stand, statt lag. Es kam, wie es kommen musste: Beim Greifen nach der Spritze fasste ich mit Schwung in die scharfkantige Ampulle.“

Dieser kleine Fall „landete“ im Fehlermanagement-System der Praxis. Die Verfahrensanweisung zur Spritzenvorbereitung wurde um den Hinweis ergänzt, dass die Ampullen doch bitte liegend auf dem Tablett angereicht werden sollen und die Mitarbeiterinnen wurden in der Teamsitzung kurz auf den Vorgang hingewiesen.

A&W-Tipp
Der oben beschriebene Fall war für den Arzt zwar schmerzhaft, wenigstens ist aber kein bleibender Schaden entstanden. Dennoch sieht man hier recht schön, dass schnell mehrere Faktoren zusammenkommen, die dafür sorgen, dass ein absoluter Routinevorgang zu Schwierigkeiten führt:

  • Ein Arzt mit krankheitsbedingt eingeschränktem Erholungs-Belastungs-Niveau
  • verlässt sich auf die übliche Routine,
  • die aufgrund der fehlenden Erfahrung einer Mitarbeiterin
  • und mangelnden ausdrücklichen Vorgaben
  • gerade in dieser Situation ausgehebelt ist.

Das soll kein Aufruf dazu sein, jede unsinnige Kleinigkeit im QM-System schriftlich niederzulegen. Aber ich bin sicher, dass es sich lohnt, an risikorelevanten Stellen einzelne Dinge durchaus genauer zu regeln.

Gabriele Schuster leitet die Athene Akademie für Qualitätsmanagement in Würzburg. Sie erreichen sie unter Telefon: 0931 2055526 und eMail: g.schuster@athene-qm.de



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