CME-Fortbildung: Wertschätzende Patientenkommunikation

Die Basis der Kommunikation ist das Herstellen einer Verbindung. Auch im Arzt-Patient-Gespräch ist das Schaffen und Erhalten einer Beziehung ein entscheidender Aspekt für das Gelingen der Interaktion und der weiteren Behandlung. Denn Verbindung und Vertrauen fördern den Kooperationswillen. Ohne Beziehung stehen die Chancen auf Kooperation weitaus schlechter. Die Arzt-Patient-Beziehung kann somit als Basis einer Behandlung gesehen werden. Ist die Beziehung gut, gelingt eine sachliche Zusammenarbeit in der Regel ohne größere Probleme.

Die innere Haltung scheint durch

Unsere innere Haltung beeinflusst maßgeblich, wie wir mit einem Gesprächspartner in Beziehung treten. Wie wir innerlich auf unser Gegenüber reagieren, es gegebenenfalls bewerten, wird für den anderen sicht- und spürbar. Das liegt an einer Vielzahl para- und nonverbaler Signale, die kaum jemand vollständig kontrollieren und von seinem inneren Erleben separieren kann. Die äußere Form folgt der inneren Haltung, da stoßen auch einstudierte Körperhaltungen und Gesten an ihre Grenzen.

Eine positive, zugewandte Haltung kann den Patienten oder die Patientin emotional abholen und mental stärken, sie kann motivieren und Hoffnung schenken. Doch nicht immer ist es einfach, eine solche Haltung einzunehmen. Es gibt Menschen, bei denen wir uns unwillkürlich körperlich anspannen, möglicherweise weil sie sich stark von uns selbst unterscheiden: in ihrem Auftreten, in ihrer Sprache, in ihrer Weltanschauung. In solchen Fällen kann es schwieriger sein, sich in eine offene, neutrale Haltung zu begeben. Was dann hilfreich sein kann, ist das bewusste Prüfen. Wie be- oder verurteile ich mein Gegenüber? Ist meine innere Haltung der Zielsetzung dieses Gesprächs förderlich oder eher hinderlich?

Ein tiefer, genervter Seufzer, ein leichtes Rollen mit den Augen, das Starren auf den Bildschirm bei nervös hibbelndem Knie oder auch der festere Griff um den Kugelschreiber – all das führt beim Patienten oder bei der Patientin ebenfalls zu einer erhöhten Anspannung. Je nach Temperament unterscheiden sich die darauffolgenden Reaktionen in mehr oder weniger stark ausgeprägte Varianten von Angriff oder Rückzug. Zurückhaltende, ängstlich-unsichere Patienten können unter solchen Umständen Informationen zurückhalten, die ihnen eigentlich wichtig erschienen. So kann das Problem unter Umständen nicht adäquat gelöst werden und sie sitzen postwendend wieder in der Praxis. Auch bestimmte Formulierungen können den Kontakt untergraben. Nach so manch unbedachter Äußerung werden die nachfolgenden Worte den Patienten oder die Patientin nicht mehr so erreichen, wie es vorher möglich gewesen wäre. Dazu weiter unten mehr.

Die innere Haltung entwickelt und verfestigt sich im Alltag. Es kann interessant sein, sie im privaten Austausch zu beobachten. Eine launige Plauderei unter Freunden über die Psychos (schwierige Patienten), die man heute wieder hatte, wird nachhallen. Eine solche Etikettierung setzt sich leicht im Hinterkopf fest und kann von dort aus beinahe unbemerkt Gesprächsverläufe beeinflussen.

Kontaktfördernde und trennende Kommunikationsarten

Hinweise auf Kontakt- und Kooperationshemmnisse liefert das Konzept der Wertschätzenden Kommunikation, basierend auf der Gewaltfreien Kommunikation (GFK) nach Dr. Marshall Rosenberg. Besonders ungünstig für die Verbindung zweier Gesprächspartner sind demnach Dominanzstrategien. Ein Befehlston oder das Betonen der eigenen Autorität und Überlegenheit sind offensichtliche Beispiele. Doch auch das Moralisieren und Predigen gilt als Dominanzstrategie: „Verantwortungsvolle Patienten in Ihrer Situation achten darauf, was Sie zu sich nehmen.“ Fühlt sich das Gegenüber auf diese Weise verurteilt, wird er oder sie dazu neigen, innerlich auf Distanz zu gehen.

Sogar das Lob kann ein subtiles trennendes Element in der Kommunikation sein. Denn aus Sicht der GFK ist es eine Form der Beurteilung und gehört somit in dieselbe Kategorie wie Kritik. Lob unterscheidet sich von der Anerkennung, die sehr motivierend wirken kann. Eine Anerkennung benennt eine konkrete Beobachtung, etwas, das wir durch genaues Hinschauen beim anderen erkennen. Das Lob hingegen urteilt pauschal darüber, ob jemand gut (also nicht schlecht) ist oder ob sein Verhalten richtig (also nicht falsch) ist. Der fade Beigeschmack, der beim Pauschallob entstehen kann, stammt von der Betonung des hierarchischen Verhältnisses und der Deutungshoheit. Sogar der Versuch zu trösten, kann gegen die Prinzipien der GFK verstoßen, nämlich dann, wenn er von oben herab erfolgt und ohne den Versuch, das Erleben des anderen zu verstehen: „Ist doch nicht so schlimm…“ Die Gefühle, die hier schnell vom Tisch gewischt werden sollen, können sich besser auflösen, wenn sie benannt und damit validiert werden.

Im Kontakt bleiben wir mit Empathie. Nehmen wir als Beispiel eine neu diagnostizierte Diabetikerin, die sich bisher nicht sonderlich für gesunde Ernährung interessiert hatte. Nun aber möchte sie aktiv an ihrer Gesundheit arbeiten. Deshalb isst sie jetzt täglich einen großen Obstteller voller Südfrüchte „mit Honig statt Zucker“, wie sie stolz berichtet. Die Fruktosebombe tut ihr nicht gut, das Verhalten soll schnell modifiziert werden. Doch ihre bisherigen Bemühungen zu zersägen („Oh nein, das war alles total falsch!“), könnte sie entmutigen. Sie könnte sich dumm und unfähig fühlen, der Glaube an ihre Selbstwirksamkeit könnte zerbröseln. Hilfreich und nachhaltig wirkt dagegen ein einfühlsames Steuern durch Anerkennung und Anleitung: „Sie kümmern sich darum, dass Sie reichlich Vitamine essen. Vitamine sind sehr wichtig. Und jetzt schauen wir genau, dass die Zuckerbilanz stimmt…“

Verbindend wirkt auch die passende Grundannahme zum Gespräch. So sollte die Sprache dem Bildungsstand des Patienten oder der Patientin entsprechen. Damit ist nicht der Einsatz von Fachsprache gemeint. Die dient der effizienten und präzisen Kommunikation unter Medizinern und Medizinerinnen. Doch im anderen Extrem kann ein allzu schlichtes Sprachmuster gebildeten Menschen den Eindruck vermitteln, nicht ernst genommen zu werden. Vokabular und Grammatik orientieren sich deshalb möglichst an der Sprachkompetenz des Patienten.

Zynismus gefährdet die Arzt-Patient-Beziehung

In der Personenzentrierten Gesprächsführung nach Prof. Carl Rogers bedeutet Respekt, eine Person zu akzeptieren und ihr mit unbedingter Wertschätzung, also mit einer positiven Einstellung zu begegnen. Dieser Ansatz basiert auf einem humanistischen Menschenbild. Dem entgegen steht der Zynismus. Diese Haltung kann sich dann einschleichen, wenn sich im Laufe des Arbeitslebens Enttäuschung breit gemacht hat. Eine versprochene oder erhoffte Sinnhaftigkeit hat sich so nicht eingestellt; in mancher Hinsicht wurde inzwischen die Hoffnung aufgegeben. In diesem Licht erscheint vieles gleichgültig. Der Zynismus hat ein resignatives Element, birgt jedoch den heimlichen Wunsch nach Auflehnung gegen das, was dem sinnhaften Erleben entgegensteht. Hier geht es meist um Rahmenbedingungen, der Adressat des Zynismus ist also eigentlich ein anderer. Ins Patientengespräch passt der Zynismus schon deshalb nicht, weil er ich-zentriert ist. Er ist ein Selbstausdruck, der allerdings den Empfänger demoralisieren, demotivieren und verletzen kann. Eigene emotionale Belastungen sollten deshalb auf andere Weise bearbeitet werden.

Sogar die normalerweise harmlosere Ironie hat in der Praxis ihre Tücken. So kann etwa die salopp dahingeworfene Phrase „An Ihnen kann ich ja gar nichts verdienen!“ dazu führen, dass sich die Rentnerin mit den guten Blutwerten gleich jahrelang nicht mehr blicken lässt, weil sie die Aussage allzu wörtlich genommen hat. Was nett gemeint war, entfaltet in diesem Fall eine trennende Wirkung. Da wir nicht wissen können, wie wörtlich eine Person unsere Aussagen interpretiert, macht es Sinn, Missverständnissen mit sensiblen, sachlichen Formulierungen vorzubeugen.

Die Verbindung halten

Trennend wirkt auch das Negieren einer Patientenaussage. Sagt jemand „Die Symptome sind noch da“, obwohl das zugrundeliegende Leiden kuriert ist? Dann spricht die Aussage „Nein, das ist jetzt vorbei“ dem Patienten die eigene Wahrnehmungsfähigkeit ab. In Kontakt bleiben Sie mit der Formulierung: „Vielleicht haben die Symptome eine andere Ursache.“

Gibt es keine echte Lösung für das Problem? Der Satz „Bringt alles nichts“ kann zu Hoffnungslosigkeit führen, einem Gegenspieler der Genesung. Vielleicht gibt es einen Tipp, der die Lebensqualität verbessern kann? Weiterführende Strategien betrachten wir im Folgenden.

Konstruktives Lenken von emotional geforderten Patienten

Hinter dem Verhalten eines Patienten stehen seine Gefühle und Bedürfnisse. Das gilt umso mehr, wenn sein Verhalten übertrieben erscheint oder unangemessen. Das Verbalisieren seiner inneren Zustände kann ein effizienter und effektiver Weg sein, um ihn abzuholen und Kontakt- und Kooperationssperren abzubauen.

Bisweilen reagieren Patienten oder Patientinnen scheinbar unangemessen emotional. Das deutet darauf hin, dass ein oder mehrere ihrer Bedürfnisse im Mangel sind. Je stärker der Gefühlsausbruch, desto höher ist die individuelle Priorität, die sie diesen Bedürfnissen beimessen.

„Bedürfnisse sind der Motor unseres Handelns“, erklärt die Kommunikationstrainerin Birgit Brand-Hörsting in ihrem Buch „Wertschätzende Kommunikation für Pflegekräfte und Ärzte“ (2019). Gemäß dem auf der Gewaltfreien Kommunikation (GFK) basierenden Konzept werden die Gefühle des Patienten oder der Patientin (und die eigenen) durch genaues Beobachten wahrgenommen. Daraufhin werden die wahrscheinlich dahinterliegenden Treiber identifiziert.

Bedürfniskomplexe im Kontext von Krankheit

Versteckte Bedürfnisse aufzudecken kann helfen, ein unpassendes Verhalten aufzulösen. Hier zunächst zwei einfache Beispiele: Eine ältere Patientin kommt allzu häufig ohne besonderen Grund in die Praxis? Dann könnte sie auf der Suche nach Kontakt sein. Ihr andere Möglichkeiten zur Erfüllung dieses Bedürfnisses aufzuzeigen, kann die Praxis entlasten. Dasselbe gilt für eine Schülerin, die immer wieder mit Bauchweh bei Ihnen sitzt. Könnte es sein, dass sie die Flucht aus der Schule antritt, weil sie dort gemobbt wird? Wie kann ihr in dem Fall nachhaltig geholfen werden?

Um herauszufinden, ob unsere Vermutungen zu den Gefühlen und Bedürfnissen unseres Gegenübers zutreffen, gibt es nur eine Möglichkeit: fragen. Auf den ersten Blick wirkt das aufwendig. Unterm Strich spart diese Strategie jedoch Zeit und Nerven. Ein typisches Gefühl im Kontext von Krankheit ist Angst: Angst vor Schmerz oder Funktionsverlust; Angst, bisherige Lebensinhalte zu verlieren, vielleicht auch den sozialen Anschluss; möglicherweise sogar die Autonomie oder das Empfinden der eigenen Würde. Wenn sich um diese Ängste nun ein ganzer Gefühlskomplex aufstaut – Trauer, Hilflosigkeit –, kann sich dieser verpackt in einem Wutausbruch entladen. Diesen Ausbruch sofort rational eindämmen zu wollen, verspricht wenig Erfolg. Schließlich setzen die höheren kognitiven Funktionen des Menschen kurzzeitig aus, wenn uns starke Gefühle überrollen. Da die Fähigkeit zum logischen Denken zeitweilig eingeschränkt sein kann, macht es Sinn, den Patienten zunächst empathisch abzuholen. So wird er überhaupt erst aufnahmefähig für lösungsorientierte Vorschläge.

• Dem Bedürfnis des Patienten kann nicht immer, und schon gar nicht sofort und vollständig entsprochen werden.
• Wir können aber Gefühle und Bedürfnisse wahrnehmen und sie fragend benennen: „Sie haben Angst vor der Untersuchung, weil diese weitere Schritte nach sich ziehen könnte und Sie sich nach Schutz und Ruhe sehnen?“

Häufig wird der Patient oder die Patientin an dieser Stelle stutzen. Er oder sie wird innehalten und prüfen, inwiefern das Angebotene mit dem eigenen Erleben übereinstimmt. Dann wird er oder sie bestätigen oder korrigieren. Weil sich die Person nun gesehen fühlt, ist der Kontakt wiederhergestellt. Das ist die Voraussetzung für Kooperation. Nun können Sie ausführen, wie die Untersuchung zur Erfüllung des Bedürfnisses beiträgt. „Es könnte sein, dass wir noch aktiv werden. Und zugleich ist das die beste Art, Ihnen wieder Schutz und Ruhe zu verschaffen.“

„Beruhigen Sie sich, das ist doch nicht so schlimm!“

Die Bedürfnisperspektive einzunehmen, gibt behandelnden Ärzten und Ärztinnen einen wirksamen Hebel in die Hand, um die Emotionen und das Verhalten der Patienten im Praxisalltag zu steuern. Gleichzeitig schützt diese Sichtweise davor, sich selbst emotional mitreißen zu lassen, etwa in der Konfrontation mit sogenannten Pseudogefühlen. Diese nehmen wir laut Brand-Hörsting dann wahr, wenn wir einem anderen Menschen die Schuld an etwas geben. Wenn sich ein Patient oder eine Patientin beispielsweise abgelehnt fühlt, dann handelt es sich hierbei um ein Pseudogefühl. Dahinter steht eine Art Opferrolle. Wiederum weisen Pseudogefühle auf Bedürfnisse hin, die im Mangel sind. Fühlt sich die Person beispielsweise bevormundet, so könnte dahinter eine starke Sehnsucht nach Unabhängigkeit und Autonomie stehen. Diese sieht der Patient bedroht – und in der Suche nach einem „Schuldigen“ vielleicht ausgerechnet von denen, die ihm helfen wollen.

Bei Patienten und Patientinnen, die dazu neigen, emotional schnell und massiv hochzufahren, liegt oft ein biografisch bedingtes, erstarrtes Interpretationsmuster vor. Sie fürchten sich beinahe grundsätzlich, nicht ausreichend gehört und gesehen zu werden. Deshalb intensivieren sie ihre Kommunikationssignale: Sie werden lauter, schriller und massiver in ihrer Körpersprache. Was nun nicht hilft, ist die Aufforderung: „Beruhigen Sie sich doch erst einmal.“ „Die Antwort auf einen solchen Empathiefehlversuch kennen Sie“, schreibt Brand-Hörsting: „Ich bin ruhig!“ wird der andere Ihnen wahrscheinlich als Antwort entgegenschreien.“

Selbstmanagement als Säule der Emotionalen Intelligenz

Wie wir mit anderen Menschen reden, spiegelt zum Teil auch den inneren Dialog mit uns selbst. Um anderen wertschätzend zu begegnen, bedarf es auch eines wertschätzenden Umgangs mit sich selbst. Das bedeutet, auch die eigenen Gefühle und dahinterliegende Bedürfnisse wahrzunehmen und zu erkennen. Selbstempathie hilft unter anderem, Burnout vorzubeugen – und einer seiner Vorstufen, dem oft so destruktiven Zynismus. Anderen Menschen nicht zynisch gegenüberzutreten, senkt das Risiko eines unkooperativen oder gar aggressiven Verhaltens ihrerseits und reduziert so insgesamt die psychischen Belastungen im Praxisalltag.

Wenn unser Gegenüber emotional ausrastet, kann das bei uns unwillkürlich bestimmte Reaktionen auslösen. So können wir unbewusst Aspekte seiner Mimik oder Körperhaltung spiegeln. Nun runzeln plötzlich beide die Stirn und kneifen die Augen zusammen. Es droht ein Circulus vitiosus, denn jetzt wähnt sich der Patient erst recht in einer bedrohlichen Situation. Ein möglichst neutraler Gesichtsausdruck und eine neutrale Körperhaltung sind ein erster Schritt, um wieder Ruhe einkehren zu lassen. Dazu bedarf es eines effektiven Selbstmanagements. Es mag etwas kontraintuitiv anmuten; doch wenn unser Gegenüber aufgebracht ist, dann stehen wir zuallererst vor der Aufgabe, unsere eigenen Emotionen zu regulieren.

Selbstaufmerksamkeit und Selbstmanagement sind Säulen der Emotionalen Intelligenz, ein Konzept, das der Psychologe und Wissenschaftsjournalist Dr. Daniel Goleman erstmals in den 90ern in die breite Öffentlichkeit trug. Das theoretische Fundament hierzu hatten die Psychologen Dr. John Mayer und Dr. Peter Salovey entwickelt. Die Emotionale Intelligenz umfasst mehrere Fähigkeiten: Das Wahrnehmen von Emotionen bei sich und anderen, die Regulation von Emotionen bei sich und anderen, die Empathie und das Nutzen von Emotionen, um Beziehung herzustellen oder zu erhalten.

Es kann herausfordernd sein, Menschen wertschätzend entgegenzutreten, von denen wir nicht dieselbe Haltung spüren. Ein gutes Selbstmanagement zeugt hier von hoher Emotionaler Intelligenz. Auf diese Weise wird sogar Ärger bis zu einem gewissen Grad tolerierbar, wenn er die Verarbeitung seitens des Patienten gerade unterstützt. Während es zu Beginn die bewusste Lenkung von Aufmerksamkeit erfordert, läuft Selbstmanagement mit Übung zunehmend im Hintergrund ab.

Es gibt freilich Patientengruppen, die alles andere als lautstark sind und trotzdem viel Empathie brauchen. Denn sonst kann die Schwere ihrer Symptome leicht unterschätzt werden. Es handelt sich um Personen mit ungewöhnlich schwach ausgeprägten non- und paraverbalen Signalen. Hierzu gehören sehr reservierte Persönlichkeiten, Menschen mit Ängsten sowie Menschen im autistischen Spektrum. Auch wenn es auf den ersten Blick so wirkt, als könnte das Gespräch hier schnell abgehakt werden: Gerade bei diesen Patienten kann eine Nachfrage mehr oft einem langen Leiden vorbeugen.

Wertschätzung bedeutet, die Würde zu achten

Anerkennung und Wertschätzung ist die einfachste Art, Menschen zu motivieren. Denn damit sprechen wir das Bedürfnis nach Verbundenheit an. „Wir sind – aus neurobiologischer Sicht – auf Resonanz und Kooperation angelegte Wesen“, erklärt der Neurowissenschaftler und Psychotherapeut Prof. Joachim Bauer in seinem Buch „Prinzip Menschlichkeit: Warum wir von Natur aus kooperieren“ (2008). Wertschätzung bedeutet, die eigene Würde und die Würde des anderen bedingungslos zu achten, ergänzt Brand-Hörsting. Im Arzt-Patient-Gespräch, wie auch sonst, bezieht sich Empathie auf zwei Menschen: den anderen und sich selbst.

A&W CME-Service – jetzt CME-Punkte sammeln

Die Fortbildung „Wertschätzende Patientenkommunikation“ ist mit zwei CME-Punkten zertifiziert. Um die CME-Punkte zu erhalten, müssen Sie noch den entsprechenden Wissenstest auf der Online-Fortbildungsplattform MedLearning absolvieren: https://cme.medlearning.de/aw/wertschaetzende_patientenkommunikation/index.htm